旅行文件信息

1.姓名：

2.出生日期：

3.出生城市：

4.是否持有10年有效期的B1/B2商务或旅游签证？    o 是    o 否   

5.B1/B2签证号码（签证页右下角红色的字母+数字组合）：

6.护照号码：

7.签发国家：

8.护照签发日期：

9.护照失效日期：

10.您的有效签证页是否在目前所使用的有效护照上？o是o否（如选择“否”必须提供旧护照首页及美国有效签证页扫描件）

11.如有效签证页在旧护照上，请提供包含签证页的那本护照的信息（旅行时必须同时携带有效护照及含有签证页的旧护照）：

护照号码：

签发国家：

护照签发日期：

护照失效日期

该护照首页体现的姓名：

该护照首页体现的出生日期：

登记者个人信息

1. 现在实际家庭详细地址(具体到门牌号码):

2.手机号码：

3. Email电子邮箱(务必准确)：

4.身份证号：

5.您是否有其他正在使用的的名字？      o 否   o 是   如是，请提供姓名(多音字，请注明)：

6.您是否除了中国之外还有其他国籍？     o 否   o 是    （如选择“是”请填写：公民身份所在国/国籍            ；‚您是如何从该国家取得公民身份/国籍           ）

7.你现在是否是其他任何国家的公民或国民？o否   o 是   （如选择“是”请填写：公民身份所在国/国籍            ）

8.你是否曾经成为其他任何国家的公民或国民？ o 否   o 是   （如选择“是”请填写：公民身份所在国/国籍            ）

9.您是否持有其他国家签发的护照或身份证件？   o 否   o 是

10. 是否是“CBP全球入境计划“会员？      o 否   o 是   （如选择“是”请填写：PASSID/会员号码              ）

11.父亲姓名：

(多音字，请注明，已故,也需填写)

12.母亲姓名：

(多音字，请注明，已故,也需填写)

13. 如您有工作经历，请提供您现在或上一任的工作信息：

（如您目前在职，请提供您的在职单位信息；如您目前无业/待业，请提供您上一任的单位信息；如您退休，请提供退休单位信息；如您从未工作，请写“无”；如您是学生，请写“无”）

公司名称（中英文）：

公司地址：

公司电话：

您所担任的职务：

负责人姓名(多音字，请注明)：

旅行信息

1.您前往美国是否为了过境到另一个国家？     o 否   o 是   （如选择“是”请填写：前往的国家名称___________；如选择“否”请填写前往美国首入城市 ___________ ）

2.您在美国的联系人（如您报名参加旅行团可向旅行社查询，也可填写首站城市的酒店信息、寄宿家庭信息等）

亲友姓名（或酒店名称）：

电话：

地址：

3.您在美国居住的地址？   o   同上   o 不同上

如不同上请提供详细地址：

4. 您在美国期间的紧急联系人信息（可以是您国内的或者国外亲属或朋友）：

姓名(多音字，请注明)：

电话：

电子邮箱：

安全问题

1.您目前是否有下列疾病（在公共健康服务法第361(b)节所规定的传染病）？

霍乱/白喉/肺结核/传染瘟疫/天花/黄热病/病毒性出血热包括：埃博拉病毒、拉沙热、玛律堡、刚果克里米亚/严重的急性呼吸系统疾病，能够传染给他人，并有可能导致死亡。

o否   o是

2.您是否因导致严重的财产损害，或严重伤害他人或政府机构而曾经被逮捕或被定罪？

o否   o是

3.您是否曾经违反任何有关持有，使用，或分发非法药物（毒品）的法律？

o否   o是

4.您是否寻求从事或曾经从事恐怖活动，间谍活动，破坏，或种族灭绝？：

o否   o是

5.您是否曾经为自己或他人做虚假陈述以取得或协助他人取得签证或入境美国？：

o否   o是

6.您目前是否正在寻求在美国就业，或者您曾未经美国政府许可在美国工作?:

o否   o是

7.您是否曾经用现在或以前的护照申请美国签证而被拒签，或者您是否曾经被拒绝入境美国或在美国入境口岸被撤回入境申请？ 如选择“是”请提供，拒签日期：       年   月   日，地点：         城市

o否   o是

8. 您是否曾经在美国的停留时间超过美国政府所允许的停留时间？

o否   o是

9.您是否在2011年3月1日当天或之后，曾经前往或出现在伊拉克、叙利亚、伊朗、苏丹、利比亚、索马里或也门？

o否   o是

签证须知：

1.各位申请人，未出签证前，请不要出机票，以免因为签证拒签或者护照资料等问题无法签证，而产生机票费损失 ，本公司对此费用不会负责；
2.如果因为在快递途中护照丢失，而延误出行和造成护照重新办理，本公司只会负责护照重新办理的工本费，其他 误工费、交通费、机票酒店等费用、精神损失费本公司概不负责！
3.为了保证您的顺利出行,请使用距离出境日期有效期半年以上的护照办理签证；
4 .签证信息仅供参考，最终以办理签证时使馆要求为准，价格均为单价,币值为人民币；
5.签证工作日是指自使馆受理签证之日起计算的，领馆休息日不计；
6.如遇使馆拒签，签证费用不予退还；
7 .部分签证客人需缴纳担保金，按期回国后持护照原件及收据到本公司退回担保金；
8 .请寄出护照前，在另纸备注栏目上注明您的全部护照中文名字+联系人手机号+办理国家类型是否加急等特使注明，以便我们收到护照第一时间电话通知你；
9提供的资料必须真实和有效，否则会严重影响你的登记结果；
10.签证咨询服务由专业人士审核资料、提供指导、协助填表；签出成功率高。
11我司签证咨询只协办完全真实合法的签证类型和材料，如果您想用虚假资料骗取签证，或者让我司包签，我们都会拒绝，并保留向公安机关报案的权利。
12.请您收到签证后请仔细核对护照号，姓名，性别等个人信息，使馆如果有误，及时联系我司工作人员协助修改，不承担因此造成的其他损失。
13我司承诺对任何客户提供的个人资料和信息都会严守秘密，保护您的隐私，只用于签证申请需要，绝不对任何人透露和用做其他用途。

1本人保证以上所填内容完全属实，否则本人将接受被取消申请资格，并由本人承担因此造成的所有风险和损失；

2.本人理解是否给予签证的最终决定权是使馆的行政权力，若我被拒签或退签，我愿意承担因此造成的损失；

3.本人清楚了解自己在本国籍国家的政治、法律权利及义务，如我因个人原因导致的无法出境或边检扣留等情况带来的所有损失将自行承担；

申请人签名：                         填表日期：