姓名

曾用名

(多音字，请注明)

现在实际家庭详细地址

具体到门牌号码

手机号码

Email邮箱

(务必准确)

您现在是否拥有双重国籍

□是（如选择“是”请填写：公民身份所在国/国籍            ；您是如何从该国家取得公民身份/国籍           ）

□否

您是否曾经成为其它任何国家的公民？

□是（如选择“是”请填写：公民身份所在国/国籍            ）

□否

是否是“CBP全球入境计划“会员

□是（如选择“是”请填写：PASSID/会员号码              ）

□否

父亲姓名

(多音字，请注明，已故,也需填写)

母亲姓名

(多音字，请注明，已故，也需填写)

申请人现任公司信息

(仅在职人员填写)

公司名称（中文）：

公司英文名称（如有，请提供）：

公司地址（如有英文，请提供）：

工作职务（中英文）：

公司电话：

申请人上一任公司信息(已离职人员填写，建议尽量提供)

公司名称（中文）：

公司英文名称（如有，请提供）：

公司地址（如有英文，请提供）：

工作职务（中英文）：

公司电话：

前往美国是否为了过境到另一个国家

□是     

□否，前往美国首入城市：               

您在美国首晚入住酒店名称或亲友地址、电话

酒店名称：

酒店地址：                                  酒店电话：

亲友名字：

亲友地址、                                  亲友电话：                                 

美国或中国境内紧急联系人（关系不限，亲属、朋友均可）

姓名：

邮箱：

电话：

您旅行时所使用的护照是否含有您的美国有效签证

□是

□否（如选择“否”必须提供旧护照首页及美国有效签证页扫描件）

您是否曾用现在或以前的护照申请美国签证被拒签，或您是否曾被拒绝入境美国或在美国入境口岸被撤回入境申请？

□是（如选择“是”请填写：时间                地点             ）

□否

您是否曾经在美国滞留？即未按美国海关规定日期离境

□是

□否

您是否在2011年3月1日当天或之后，曾经前往或出现在伊拉克、叙利亚、伊朗、苏丹、利比亚、索马里或也门？

□是（如选择“是”请填写：前往国家                   自        月       年至       月       年③访问目的                      ）

□否